1.1 交接十问：问诊与病史采集

1.1 交接十问：问诊与病史采集

本节摘要：问诊是整条值班动作链的第一环：多数诊断的线索来自病史而非检查。本节给出「交接十问」结构化提纲、现病史的时间线问法、既往史与用药过敏的快查要点，并用一段可直接对照的床旁问诊记录示范如何把病人的描述翻译成可交接的临床语言。

导读里那条动作链的起点就在这里：交班本上的每行字都来自上一位医生的问诊与观察，而你要在接手的第一时间判断这些信息全不全、准不准。问诊练的就是这个判断力——它是临床医生用得最多、却最晚被认真训练的技能。

从一句「没什么大事」说起

夜班接班，交班同事说「这床就是老慢支，没什么大事」。凌晨两点，这床病人呼叫：憋气加重。你赶到床旁问出的第一句话决定了后面所有决策的方向——「和平时犯病比，这次哪里不一样？」病人答：「这次躺不平。」半句话，评估的整个重心就变了：慢性支气管炎急性加重与急性左心衰的处理方向几乎相反，而区分它们的钥匙正是这句「躺不平」（端坐呼吸）。

问诊的价值就在这里：病史质量直接决定检查的命中率与处置的方向。统计学上，临床诊断线索的绝大部分来自病史采集与体格检查，化验影像更多是验证与分级。所以接班问诊不是走过场，而是整个班次里性价比最高的操作——它不花钱、无创，却能为后面每一步省下返工。

交接十问

把问诊拆成可以照着执行的清单，是新手最快上手的路径。下面这十问覆盖了一次合格交接所需的主线信息：

十问的顺序可以按场景调整：急诊先问一至四问（保命优先），病房全面接班时十问走全。每一问都要能落到记录里——问完写不出来，等于没问。

现病史怎么问才不算漏

现病史的核心是把「一句话主诉」撑开成一条时间线。以「腹痛」为例，要撑开成：部位（哪里最痛，有没有窜到别处）、性质（绞痛、烧灼痛、胀痛）、起病（突然还是逐渐）、时程（持续痛还是阵发痛）、程度（影响睡觉和走路吗）、演变（越来越重还是有起伏）、伴随（发热、呕吐、黄疸、大便改变）、加重缓解（进食后、排便后、弯腰后）。

这里有个可以背下来的框架：部位、性质、程度、时间、诱因、伴随、演变。七词不足二十字，却能覆盖现病史的骨架。问的时候顺着病人的叙述走，问完用这七个词自查一遍，缺哪个补哪个。

另一个实用技巧是「对照问」：让病人拿现在和过去最严重的一次比较。「这次犯病跟上次比，更重、差不多，还是轻一些？」比较式提问能绕开病人对绝对程度的表达困难，常常一下就暴露出「这次不一样」的关键信号——而「不一样」正是最需要警惕的三个字。

一段可对照的问诊记录

下面是一段接台问诊的原始对话与整理后的记录，对照着看「病人语言」如何变成「临床语言」：

床旁对话（节选）
医生：哪里不舒服？
病人：肚子胀，吃不下。
医生：从什么时候开始的？
病人：有个把星期了，越来越胀。
医生：排气排便怎么样？
病人：三天没解大便了，也没排气，昨天开始吐了一次。
医生：以前做过腹部手术吗？
病人：早年间做过阑尾，后来又做过一回肠子的手术。

整理后的交接记录
患者男性，腹胀伴停止排气排便，进行性加重，
近三日无排便排气，伴呕吐一次。既往腹部手术史两次。
拟诊方向：肠梗阻（粘连性可能大）。
待办：立位腹平片；禁食水；置胃管减压；查电解质。
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注意整理记录的动作：把「有个把星期」翻译成病程约一周；把「没解大便也没排气」保留原样（这是肠梗阻的关键客观描述）；把「做过一回肠子的手术」追问成明确的手术史条目。记录里每一句都应该是「可核对的事实」或「可检验的拟诊」，不写「一般情况尚可」这类无法核对的修饰语。

既往史、用药与过敏：快而不漏

全面接班时，既往史部分容易陷入两个极端：要么逐系统问得冗长，要么一句「老样子」带过。折中的做法是按「与本次疾病相关的先问、常规底图快问」分层：本次主诉相关的既往情况必须问细（例如腹痛病人必须问清既往手术史），其余按高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病、结核、手术外伤、输血史这条主线快速扫一遍，各要一个明确的是与否。

用药与过敏史是安全底线，有三条硬规矩：一是药名尽量核对药盒或处方，不依赖病人记忆里的商品名；二是「过敏」必须追问反应类型——皮疹、瘙痒与过敏性休克是天壤之别，前者未必是真禁忌；三是入院前自行停用的药要单独记录，慢性病病人擅自停用抗凝、降压药的后果常常在入院后才显现。

易错点与纠偏

诱导性提问：「是不是吃饭后疼？」这种问法会得到迎合性的「是」。改成开放式：「疼和吃饭有关系吗？什么关系？」让病人自己组织答案。

提前关闭方向：听到「老慢支」就不再追问心慌、躺不平，等于把上一班的判断当成了结论。每次接班都当作第一次问诊来问，差异才会浮出来。

记录失真：把「病人说有点闷」写成「胸闷待查」，再传给下一班就成了「胸闷发作」。信息在传递链条上会被放大或缩窄，记录时要尽量保留原话的关键词。

忽略家属：老年、意识障碍与语言不畅的病人，家属补充的病史常常占一半信息量。问诊对象不只是病人，但也要注意区分「病人说的」与「家属猜的」，记录时分开标注。

本节要点回顾

• 主诉七要素：部位、性质、程度、时间、诱因、伴随、演变，问完逐词自查。
• 交接十问覆盖主线信息，急诊可先走前四问，全面接班十问走全。
• 对照式提问（跟上次比怎么样）是暴露病情变化的高效手段。
• 记录只写可核对的事实与可检验的拟诊，删掉无法核对的修饰语。
• 过敏史必须记反应类型；用药以药盒处方核对为准。
• 家属补充史要记录，但与病人自述分开标注。

下一节把问出来的主线拿到床旁去核对——体征是第二个信息源，也是唯一能当场重复验证的。