3.1 呼吸与循环：气促胸痛两条主线
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3.1 呼吸与循环：气促胸痛两条主线 本节摘要：呼吸与循环系统疾病是夜间呼叫的两大主力，且症状高度互相伪装。本节给出气促的四通路分层法、慢阻肺急性加重与急性心衰的床旁鉴别与处置骨架、胸痛的分级处置，以及一份夜班处置演算；交接必写项单列成清单。 （本节合并了循环系统疾病的泵功能与血管病变主线。）半夜两点的气促电话，是对值班医生鉴别框架的第一场突击测验——本节的目标是让这场测验变成按表操作。 气促：四通路分层法 2.
3.1 呼吸与循环：气促胸痛两条主线
本节摘要：呼吸与循环系统疾病是夜间呼叫的两大主力，且症状高度互相伪装。本节给出气促的四通路分层法、慢阻肺急性加重与急性心衰的床旁鉴别与处置骨架、胸痛的分级处置，以及一份夜班处置演算；交接必写项单列成清单。
（本节合并了循环系统疾病的泵功能与血管病变主线。）半夜两点的气促电话，是对值班医生鉴别框架的第一场突击测验——本节的目标是让这场测验变成按表操作。
气促：四通路分层法
2.1 节讲过，呼吸困难是四条通路的共同出口，值班时按固定顺序过一遍：
| 通路 | 床旁线索 | 首选动作 | 代表疾病 |
|---|---|---|---|
| 肺通气换气 | 喘鸣、湿啰音、气胸征 | 听诊加血氧加床旁胸片 | 慢阻肺加重、哮喘、肺炎、气胸 |
| 心泵功能 | 端坐呼吸、下肢水肿、颈静脉怒张 | 问体位耐受、查心衰体征 | 急性左心衰、心梗、心律失常 |
| 血液携氧 | 睑结膜苍白、活动后心悸 | 查血红蛋白 | 重度贫血 |
| 酸碱代谢 | 深大呼吸、糖尿病史、用药史 | 查血气与血糖 | 代谢性酸中毒、尿毒症、药物性 |
分层的价值在于快：四组床旁信息十分钟内可收齐，能把「气促原因待查」收敛到一条主线上。两条通路同时坏（心衰加贫血、慢阻肺加酸中毒）是常态而非例外——先处理更致命的那条，处理有效的部分本身就是诊断证据。
图 3-1：气促四通路鉴别矩阵板
慢阻肺加重与心源性哮喘的床旁区分
这两位是夜间气促的经典对手，处理方向几乎相反（一个要扩气管，一个要利尿），床旁区分靠五点：
| 鉴别点 | 慢阻肺急性加重 | 急性左心衰 |
|---|---|---|
| 体位影响 | 前倾坐位或自发端坐可稍缓 | 严格端坐，躺下即剧 |
| 痰与咳 | 脓痰增多、咳嗽为主 | 泡沫痰、以憋为主 |
| 啰音 | 干啰音为主（哮鸣） | 双肺底湿啰音向上一片 |
| 病史 | 吸烟、老慢支、既往类似发作 | 高血压、冠心病、夜间阵发呼吸困难 |
| 对试验治疗反应 | 雾化后明显缓解 | 利尿后尿量增、憋渐减 |
拿不准时的安全做法：雾化与利尿都不冲突、可同时上，因为两者短期副作用叠加有限——「先各打五十大板稳住，再等数据分辨」是夜间气促的经典安全策略。但吗啡类要谨慎，不明确前不用。
胸痛的处置骨架
第 2 章做过胸痛的鉴别演算，本节只补处置骨架：怀疑心梗者立即启动心电监护、双联抗血小板（除非有禁忌）、抽心肌标志物，并同步联系导管室评估再灌注时间窗——处置的核心是「抢时间」而非「确诊后再说」。主动脉夹层方向则是严格控压（静脉降压药把收缩压压到目标区间）、止痛、增强 CT 分型后移交外科或介入。两个方向的用药互斥（抗血小板对夹层有害），所以「心电图与血压双上肢」的初筛动作必须走在用药之前。
一份夜班处置演算
呼叫：23 床，慢阻肺病人，气促加重，血氧饱和度 0.85。 到场评估： 端坐前倾、说话不成句、双肺哮鸣音、脓痰增多、 无粉红泡沫痰、无双下肢水肿、颈静脉不怒张。 血氧 0.85（未吸氧），呼吸 28 次，心率 110，血压 150/90。 判断：肺通路主导，慢阻肺急性加重（可能合并感染）。 处置序列： 一、低流量氧疗（目标血氧 0.90 至 0.92，防二氧化碳潴留） 二、雾化支气管扩张剂，静脉糖皮质激素 三、查血气（看二氧化碳潴留与酸碱）、血常规、胸片 四、抗生素按感染指征启用，留痰培养 五、三十分钟后复评：说话成句、血氧 0.91 → 观察继续 交接写法： 「23 床慢阻肺加重，23 时血氧 0.85 已氧疗雾化， 23 时 40 分复评 0.91，血气回报二氧化碳分压 58， 若复评恶化或意识改变 → 呼叫我，备无创通气。」
演算里的复评环节不可省：处置是否有效本身是诊断证据，三十分钟后的复评决定这条路径继续还是升级。
交接必写项
呼吸循环病人的交接六项：吸氧条件与血氧趋势；呼吸频率与意识状态；最近一次心电图时间与结果；出入量平衡（尤其利尿后的尿量）；在用的心血管活性药物与最后给药时间；触发升级的具体数字（低于多少呼救）。这六项写全，下一班拿到的就不是「心衰病人」四个字，而是一条可继续执行的处理线。
氧疗的三个技术细节
目标不是越高越好。慢阻肺病人的氧疗目标定在 0.90 至 0.92 区间，冲太高的代价是二氧化碳潴留加重、意识抑制；一般病人也在 0.94 至 0.98 之间封顶。氧是药，有适应证也有过量危害。
记录吸氧条件是铁律。血氧 0.94 在吸空气时与在吸氧五升每分下是完全不同的故事。交接写血氧必带条件，否则下一班的趋势判断全部失真。
装置换挡的逻辑。鼻导管与面罩之间按目标血氧逐级上调；升到储氧面罩仍压不住时，该想的问题已经不是再加流量，而是「要不要无创通气」——装置换挡到头本身就是升级阈值。
指脉氧读数的两个陷阱。外周灌注差（休克、手脚冰凉）时读数虚低甚至读不出，遇「机器测不到」先换耳垂或直接上血气，不要反复夹手指耗时间；一氧化碳中毒时普通指脉氧读数可以完全正常——它分不清碳氧血红蛋白与氧合血红蛋白，火灾现场救回的病人必须以血气为准。
夜间心衰加重：四步与诱因
夜间心衰加重有规律：平卧位回心血量增加、夜间内源性激素张力下降，发作多在后半夜。床旁处理按「体位、利尿、扩血管、诱因」四步走：先坐起、双下肢下垂，这是零成本的减轻前负荷；利尿剂静脉给，记录末次口服时间，重复给药看尿量反应；血压允许时用硝酸酯类扩张血管减轻负荷；最后查诱因——快速心律失常、漏服药、进盐过多、新发感染。诱因不除，强心利尿都是往漏水的桶里加水。
交接必写「利尿后两小时尿量」：给药后无尿，提示的常常不是药量不足，而是肾功能或低灌注问题，方向要换而不是加量。
本节要点回顾
- 气促四通路：肺、心、血、酸碱，床旁十分钟收齐，先处理最致命通路。
- 慢阻肺加重与心衰的床旁五点区分；拿不准时雾化利尿同上、吗啡缓用。
- 胸痛处置抢时间：心梗方向与夹层方向用药互斥，初筛先行。
- 处置后三十分钟复评是夜班的基本节奏，复评结果写进交接。
- 交接六项：氧合趋势、呼吸意识、心电图、出入量、活性药物、升级阈值。
气促之外，腹痛是白天病房的第二大主诉。下一节沿消化道与尿路两条线讲腹痛、黄疸与尿检异常的处置逻辑。