5.1 妇产与儿科：两个人的病区

5.1 妇产与儿科：两个人的病区

本节摘要：产科的病床上躺着两个人，儿科的参数表按年龄与体重重写。本节给孕产妇的生理变化对照、产科急症的信号清单（产前产后出血、妊娠高血压疾病、宫外孕），以及儿科的生长发育视角、儿童补液与用药的换算演算——核心是把成人规则先换算再使用。

（本节合并儿科学主线。）值班遇到孕产妇与儿童，最大的风险不是知识不够，而是拿成人表硬套——这一节的全部内容可以压缩成一句话：先换表，再判读。

孕产妇：一套被重新标定的生理

妊娠对母体是一次系统性的重新标定：血容量增加近半（血液相对稀释，妊娠期「生理性贫血」由此而来），心输出量上升，膈肌上抬让呼吸储备变薄，泌尿系统扩张让尿路感染更容易，凝血系统整体偏向高凝。两套对照值直接改变判读：

最后一条在急诊尤其要紧：孕产妇的气道管理永远按「可能要快速诱导」准备，这与 4.1 节的饱胃逻辑同源且更严。

产科急症的信号清单

值班只需背熟三组信号、记住一个动作（立即呼叫产科团队）：

产前出血：孕晚期的无痛性阴道出血先想前置胎盘（禁止指检！），外伤后出血与腹痛先想胎盘早剥（子宫板状硬是典型体征）。两者的共同点是都可能大出血，产科到达前的值班动作是开放大口径通路、配血、左侧倾卧位（防下腔静脉受压）。

妊娠高血压疾病：血压升高加蛋白尿加头痛视物模糊上腹不适，这组信号指向子痫前期；一旦抽搐即子痫，处置是左侧卧位、防舌咬伤、硫酸镁解痉（先负荷后维持）加降压。子痫前期的终末处理是分娩，这由产科决策，值班医生的任务是把「头痛、视物模糊、上腹痛」这组预警信号在抽搐发生前识别出来。

宫外孕破裂：育龄女性腹痛加停经史加阴道不规则出血，第一步是验妊娠试验（1.4 节的铁律）；破裂出血的休克速度惊人，「育龄女性腹痛先验孕」这条规则挡住的就是这一类漏诊。

儿科：生长发育的刻度

儿科评估的第一步是把孩子放在生长刻度上：体重、身长、头围对照生长曲线的百分位，单点值的意义有限，落在曲线的哪条带、与上一测相比有没有「掉带」才是关键。喂养史与疫苗接种史是问诊的固定曲目，发热儿童的核心评估是反应性与循环状态：玩得好、吃得好、反应灵敏的发热，与嗜睡、拒食、末梢凉的发热，分属两个世界——这条「看孩子整体状态」的判读优先于体温数字本身。

儿童补液的换算演算：

背景：3 岁儿童，急性胃肠炎脱水，体重 14 公斤。
第一步 评脱水程度（体征合计）：口唇干 + 尿少 + 眼窝轻陷
       → 中度脱水（约占体重 5% 至 10%，本例按 8% 估）
第二步 算累积损失量：14 公斤 × 8% = 约 1120 毫升
       按时程补充：前 8 小时给约一半，余下 16 小时给另一半
第三步 算生理维持量：按体重分段的简化公式，
       14 公斤约每小时 50 毫升（首 10 公斤每小时 4 毫升每公斤，
       余 4 公斤每小时 2 毫升每公斤，即 40 加 8）
第四步 累计：累积损失量 + 维持量 + 继续丢失量（吐泻照记）
       分段给、边给边评（尿量、精神、眼窝）。
要点：儿童补液禁一步到位，分段给、动态评，重度脱水
      或循环不稳时按复苏剂量推注后重评。
​

演算体现儿科的通用方法论：按体重换算、分段推进、动态复评。循环不稳时的复苏推注剂量同样是按体重算的——这是儿科与成人处置在形式上的最大区别。

儿童用药与剂量

儿童用药剂量几乎全部按体重（部分按体表面积）计算，且剂型与成人不同（混悬液、栓剂），给药前核对「毫克每公斤」的换算是硬规矩。两条高警讯提醒：一是退热药的体重换算错误是儿科最常见的用药咨询，二是抗生素按成人「减半」给并不等于按体重给——减半是成人思维，儿科要回到毫克每公斤的原始计算。生长发育视角的另一个用处是异常识别：「这孩子怎么比同龄人矮这么多」「几个月了还不会抬头」，这类生长发育迟缓的线索由带孩子的家长无意说出，查房时要专门留出这个提问。

图 5-1：两个人的病区 · 换表速查板

产褥期：产后首夜的三条观察线

产后病人的值班观察有三条线。出血线：宫底高度每班触诊，注意膀胱充盈会让宫底摸高——先排尿再触宫底是固定顺序；恶露突然转鲜红且量增提示产后出血，按压宫底与促子宫收缩药物是第一反应。感染线：产后发热按「宫内、乳腺、尿路、切口」四大源头逐个排查——发热伴子宫压痛先想子宫内膜炎，乳房胀硬在哺乳间歇加重先想乳汁淤积。情绪线：产后情绪低落在头几天常见且多自限，但「照顾不了婴儿」的念头、昼夜颠倒后的彻底失眠、拒食，是需要升级评估的信号——产后抑郁的筛查窗口就在住院这几天，值班记录里值得专门留一行。

三条线写进交接就是三句话：「宫底脐下一指，恶露暗红无臭」「体温峰 37.8，乳腺与尿路暂无发现」「情绪低落，家属陪产，已约心理评估」——产后的夜班安全，靠的是这三条线每班都有人碰过。

高热惊厥的现场三步

儿童热性惊厥是儿科病区的常见夜间呼叫。现场动作三步：计时——记录抽搐持续时长，超过五分钟按惊厥持续状态处理；侧卧清理气道——不往嘴里塞任何东西，解开领口，移开周围硬物；发作后评估——发作后嗜睡属常见旅程，但要与发作前状态对比，同步找发热原因。首次发作的检查重点是排除中枢感染的红旗：颈强直、囟门膨隆、皮肤瘀点瘀斑，出现即升级；反复发作或表现局灶的，移交专科。给家长的交代固定三条：侧卧防误吸、不塞东西、记录时长与样子——这三条既是对这次的处置，也是出院后的家庭预案。

本节要点回顾

• 孕产妇判读先换表：血压、血红蛋白、白细胞的参考区间全部平移。
• 孕产妇任何时候按饱胃处理；产前出血禁止指检。
• 产科三组信号：产前出血、子痫前期预警、宫外孕；共同动作是立即呼叫专科。
• 儿童评估看生长曲线的带与掉带，发热先看整体反应性。
• 儿童补液与用药全部按体重换算、分段推进、动态复评。
• 「成人减半」不是儿童剂量，毫克每公斤才是。

特殊人群的另一端是老年人。下一节讲多病共存病人的判读权重与用药博弈。