6.3 事故调查与根源分析

文档摘要

6.3 事故调查与根源分析在安全科学技术的体系中，事故调查与根源分析（Root Cause Analysis, RCA）并非简单的“找责任人”或“补漏洞”的事后修补术，而是一场对系统韧性进行深度解构的科学远征。它要求我们穿透表象的烟尘，直抵那些被忽视的、缓慢累积的、甚至被制度性默许的深层结构缺陷。如果说安全工程是建造防火墙，那么RCA就是诊断为何防火墙会在没有明火的情况下自行崩塌。我曾参与过一起化工厂的储罐泄漏事故调查。表面看，是操作员未关闭阀门导致超压；但当我们追溯到值班排班表、培训记录、压力报警系统的校准历史，甚至财务部门对维护预算的削减频率时，才发现真正致命的不是某个人的疏忽，而是一个由“效率优先”文化、设备老化补偿机制失灵、以及“无事故即安全”的错误认知共同编织的系统性盲区。