3.3 友军误伤：超敏、自身免疫与移植排斥

3.3 友军误伤：超敏、自身免疫与移植排斥

前两节的炎症由外因触发；本节的炎症由免疫系统自身瞄准错误触发——对无害抗原反应过强（超敏）、对自身组织开火（自身免疫）、对救命移植物穷追猛打（排斥）。本节是第 9 章类风湿关节炎与血管炎、第 7 章肾小球肾炎、第 8 章部分内分泌病的免疫学地基，一节学透，四处复用。

会诊单：肾穿刺里的"满堂亮"

32 岁女性，面部蝶形红斑、蛋白尿，肾穿刺。免疫荧光：IgG、IgA、IgM、C3、C1q 全线阳性，"满堂亮"（full house）。光镜：系膜细胞增生，基底膜弥漫增厚，铁木染色见"线圈样"毛细血管袢。诊断方向瞬间收窄：狼疮性肾炎（IV 型）。机制：DNA-抗 DNA 免疫复合物沉积于肾小球——这是 III 型超敏的教科书现场，也是自身免疫病的代表作。

四型超敏：免疫学的四种误伤方式

读片落点各不相同：I 型几乎不留病理切片（反应在分钟级缓解）；II 型的签名是靶组织上的抗体与补体线性沉积（免疫荧光最直观）；III 型是颗粒状免疫复合物沉积（狼疮肾炎的满堂亮）；IV 型是淋巴细胞与巨噬细胞浸润的肉芽肿样或皮炎样图景（结核的本质就是 IV 型）。

移植排斥三型是把超敏机制装进同一个器官的时间序列：

超急性（数分钟-数小时）：受者预存抗供者抗体
  → II 型，移植物血管内皮损伤、血栓、广泛坏死
急性（数天-数月）：
  细胞型：CD8 T 细胞浸润实质细胞，IV 型
  体液型：血管炎、C4d 沉积于管周毛细血管，II/III 型
慢性（数月-数年）：血管内膜纤维性增厚、间质纤维化、
  管周毛细血管基底膜多层化 → 移植物失功
​

C4d 免疫组化染色是体液性排斥的关键证据——补体激活的残留"足迹"，读片时 C4d 阳性加管周毛细血管炎，即可支持抗体介导排斥的诊断。

自身免疫：耐受崩塌的三个环节

自身免疫病的核心问题是免疫耐受如何崩塌。机制框架分三块：中枢耐受失败（胸腺负选择漏洞，AIRE 基因突变导致多内分泌腺综合征是范例）、外周耐受失败（Treg 功能不足、活化信号缺失第二信号时被绕过）、以及免疫调节失衡（Th17/Treg 比例漂移）。触发因素上，分子模拟（链球菌 M 蛋白与心肌抗原交叉）是风湿热的心脏瓣膜损伤来源——风湿性心脏炎的 Aschoff 小体由此而来。

自身免疫病的病理读片有个共同心得：一份切片上常同时叠加多型超敏。狼疮肾炎以 III 型为主，但溶血（II 型）与皮炎（IV 型）可在同一患者身上并存。会诊室口诀：临床怀疑自身免疫，切片要主动问三个问题——血管有没有纤维素样坏死、免疫荧光沉积什么模式、有没有浆细胞浸润。

免疫缺陷方向只需抓两条主线：原发性（遗传性，如 X 连锁无丙种球蛋白血症、DiGeorge 综合征胸腺缺如、SCID）表现为反复感染，感染病原类型提示缺陷环节（抗体缺陷→化脓菌；T 细胞缺陷→机会感染如肺孢子菌、病毒、真菌）；继发性（HIV、化疗、营养不良）远比原发性常见。HIV 的病理本质是 CD4 T 细胞进行性损耗，机会感染与卡波西肉瘤是 AIDS 期的两大读片签名。

会诊收案与教训

狼疮肾炎案最终诊断：IV 型狼疮性肾炎（弥漫增殖性），活动性病变为主，建议临床加做抗 dsDNA 与补体评估后免疫抑制治疗。三条教训带走出本节：

第一，免疫病理的"证据链"常常不在 HE 片上，而在免疫荧光与分子检测里——申请肾活检而不做免疫荧光，等于只看半张片。第二，超敏分型不是背书游戏，它直接对应干预点：I 型用抗组胺与肾上腺素，III 型用免疫抑制，IV 型用激素加针对性的 T 细胞策略。第三，移植物是"半外来器官"，排斥不是并发症，而是默认结局，差别只在于被药物压制到第几型、第几级——这也是第 10 章质控与第 11 章精准医疗要接手的话题。

至此，损伤、修复、炎症与免疫四条总论主线全部就位。下一章转入另一类常见底色：管道问题——血液流通不畅时，器官如何淤血、出血、梗死。

会诊延伸：一例"四个器官同时报警"的系统性红斑狼疮会诊

28 岁女性，发热、关节痛、面部皮疹、蛋白尿。多器官活检会诊依次进行：皮肤（真皮表皮交界处 IgG 与 C3 狼疮带阳性）、肾穿刺（满堂亮免疫荧光加系膜增生）、心包（纤维素性心包炎）、血涂片（溶血迹象）。四个器官、四种表现，机制却只有一个：循环免疫复合物在多部位沉积加 II 型溶血——III 型与 II 型超敏在同一患者身上联合出演。这份会诊的教学价值：超敏分型是机制语言，不是疾病名单；一个系统性疾病可以同时调用多型超敏，病理的任务是认出每一处沉积的证据类型，并把它翻译成治疗分层（免疫抑制强度与器官受累程度挂钩）。

自测清单

• 四型超敏的代表疾病各举两个，时间窗分别是什么？
• 移植排斥的超急性、急性、慢性三型各对应哪型超敏机制？C4d 阳性的意义是什么？
• 抗 dsDNA、抗 Sm、抗核抗体在狼疮诊断中的权重有何差别？
• 原发性免疫缺陷按"抗体缺陷、T 细胞缺陷、联合缺陷"分类，各自的感染病原谱有什么规律？

读片手记

免疫病理的报告语言要"机制化"而不是"标签化"：写"血管壁纤维素样坏死伴 IgG 与 C3 沉积"比写"血管炎"更有信息量，因为前者告诉了临床机制类型与治疗方向。遇到疑似自身免疫的标本，三个动作要形成条件反射：申请免疫荧光、建议血清学套餐（自身抗体、补体）、在报告中注明"请结合血清学与临床分布评估"。移植病理则要熟读 Banff 这类国际标准化框架——分级术语全球统一，跨国会诊与临床试验才有共同语言。免疫病理的进步方向是把形态证据翻译成治疗分层，报告的每个描述都应当带着这个目标去写。

最后背一句会诊室谚语：一型看分钟，二型看抗体，三型看复合物，四型看细胞。四个"看"字把四型超敏的判读入口一网打尽，床旁与镜旁都能用。