9.1 颅内会诊：感染、血管病、退行变与胶质瘤

9.1 颅内会诊：感染、血管病、退行变与胶质瘤

神经病理有三条底层规则要先立起来：一，脑在密闭骨腔内，占位效应与脑疝比病变本身更急（第 4 章颅内压话题的延伸）；二，脑实质无淋巴管，肿瘤主要沿白质纤维束与脑脊液播散；三，神经元几乎不可再生（第 3 章永久细胞），损伤即永久功能缺损。本节沿"感染—血管—退行—肿瘤"四段展开。

会诊单：一例"发热伴意识障碍"的脑组织活检

31 岁男性，发热头痛一周后意识障碍，MRI 示颞叶异常信号。立体定向活检：镜下脑组织水肿，血管周围淋巴细胞套袖样浸润，小胶质细胞结节形成，神经元与胶质细胞内见核内包涵体（毛玻璃样，可见核内与胞浆内同时出现——单纯疱疹病毒的特征）。诊断：单纯疱疹病毒性脑炎（HSV-1，颞叶好发）。这份活检浓缩了中枢神经系统感染的读片三步：炎性模式→分布部位→病原证据。

中枢神经系统感染：按层次定位

感染按侵入层次有清晰的临床-病理对应：

脑脓肿的"包裹化"过程是第 3 章修复机制的脑内版本——但胶质界膜与胶原囊壁挡不住抗生素需要到达的浓度，外科引流常不可避免。

脑血管病：时序与部位

缺血性脑卒中（脑梗死，第 4 章梗死脑行的液化性版本）时序表：数小时神经元嗜酸变（红色神经元）→ 24 小时坏死软化开始 → 数日中性粒细胞与小胶质细胞清理（噬神经现象）→ 数周液化囊腔+胶质瘢痕。与全身梗死不同，脑梗死是液化性坏死，修复靠胶质增生而非胶原瘢痕。出血性卒中：高血压性脑出血（豆纹动脉，基底节与内囊好发，第 6 章高血压靶器官的延续）、蛛网膜下腔出血（浆果样动脉瘤破裂——先天性中膜缺陷+血流冲击，好发 Willis 环前部）。脑疝三型（扣带回疝、小脑幕切迹疝——动眼神经受压致瞳孔散大是临床签名、枕骨大孔疝——延髓受压致死）是所有颅内占位的共同终点，读片见中线移位或钩回受压必须写进报告。

神经退行性疾病：蛋白错误折叠的展览馆

退行性病的共同病理语言是"异常蛋白聚集+选择性神经元丢失"，两大主角：

阿尔茨海默病：老年斑（β淀粉样蛋白沉积于细胞外，
  刚果红与银染色显示）+ 神经原纤维缠结（过度磷酸化
  tau 蛋白在神经元内双股螺旋丝）+ 皮层与海马神经元
  丢失伴脑萎缩（脑回变窄脑沟变宽）
帕金森病：黑质色素脱失（肉眼签名：黑质变白）+
  路易小体（α突触核蛋白胞浆包涵体）+ 残存神经元
  与纹状体多巴胺减少
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扩展家族：路易体痴呆、额颞叶痴呆（TDP-43/tau）、肌萎缩侧索硬化（运动神经元丢失+皮层脊髓束变性+Bunina 小体）、亨廷顿病（纹状体神经元丢失，CAG 重复扩展）。退行性病的病理诊断多在尸检或脑活检中完成，样本教育与临床-病理对照是这一领域质量的生命线。

胶质瘤与中枢神经系统肿瘤

胶质瘤诊断已完成"形态到分子"的换代，新版 WHO 分型的必检分子标志：

• IDH 突变状态：IDH 突变型星形细胞瘤预后显著好于野生型；IDH 野生型但具 EGFR 扩增、TERT 启动子突变或 10 号染色体缺失任一者，直接升级为胶质母细胞瘤的生物学行为
• 1p/19q 共缺失：少突胶质瘤的 defining 特征，对放化疗敏感（第 1 章 FISH 的经典应用）
• MGMT 启动子甲基化：替莫唑胺疗效预测
• 组织学分级仍并行：胶质母细胞瘤的微血管增生与坏死（假栅栏样）是 4 级的形态签名

其他中枢肿瘤补位：脑膜瘤（蛛网膜帽细胞来源，脑膜皮细胞旋涡与沙砾体，多数良性但位置可致命）、髓母细胞瘤（小脑，儿童最常见恶性脑瘤，Homer-Wright 菊形团）、转移瘤（成人颅内肿物的大头，肺癌乳腺癌为首——第 5 章血道转移路线的脑站）。中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL，多为 DLBCL，免疫抑制人群高发）对激素敏感——用药后活检可能"一无所获"，取材前停激素是重要细节。

结案与教训

HSV 脑炎案结案：抗病毒治疗及时启动，患者存活伴轻度后遗症。教训：第一，脑活检小标本的信息密度极高，取材前必须规划好病原检测（培养、PCR、电镜）；第二，中枢感染的"部位+模式"组合是最好的定位线索——颞叶+出血坏死性炎直接指向 HSV；第三，胶质瘤报告没有分子项目等于没有完成诊断，IDH 与 1p/19q 已是写入分型标准的必答题。

会诊延伸：一次"脑膜强化"的鉴别演练

影像报告"脑膜强化"，病理鉴别清单按层排开：化脓性脑膜炎起病急、脑脊液中性粒细胞为主；结核性脑膜炎脑底为主、抗酸染色与分子检测仲裁；癌性脑膜炎（软脑膜转移）细胞学找到异型细胞是铁证；淋巴瘤累及脑膜要克隆性分析；真菌与结节病靠病原染色与肉芽肿形态。脑膜这一薄层结构是多种疾病的共用舞台，读片策略是"先分层（软脑膜硬脑膜）、再定性（炎性与肿瘤性）、后溯源（病原与原发灶）"。同理，颅内"多发占位"的鉴别（转移瘤、淋巴瘤、脱髓鞘假瘤、感染性肉芽肿）也是影像加病理加临床的三方会谈——神经病理从来不是单科作业。

自测清单

• 红色神经元、噬神经现象、胶质瘢痕分别对应梗死后哪个时段？
• 高血压脑出血与动脉瘤性蛛网膜下腔出血的好发部位与病因差异？
• 阿尔茨海默病与帕金森病的病理标志各是什么？
• IDH、1p/19q、MGMT 在胶质瘤诊断与治疗中的角色各是什么？

读片手记

神经病理的小标本判读要"先定位后定性"：活检组织是灰质还是白质？皮层结构保留否？这决定了后续鉴别的起点。胶质瘤报告的必填清单：组织学类型、IDH 状态、1p/19q 状态（少突成分时）、Ki-67 指数、MGMT 甲基化（胶质母细胞瘤时）——分子项目与形态学并列签发，不再是可以延后的备注。脑组织活检还有一个实用技巧：留一份组织做冰冻备用（病原 PCR 与电镜），固定后的组织对部分检测是不可逆的关闭。