2.2 问诊、闻诊与切诊
2.2 问诊、闻诊与切诊
本节摘要：问诊用"十问"清单系统采集主观感受与病史，闻诊听声嗅味，切诊以脉诊为核心、按诊为补充。本节给出三诊的可执行清单与判读要点，脉诊部分重点讲清"脉位、脉率、脉力、脉形"的拆解方法，让二十八脉不再靠死背。
望诊之后，台账上还有大半页空白：患者的感受只有他自己知道，这要靠问；声音与气味需要听和闻；体内深处的搏动与腹部包块，要靠指下与掌下。本节把三张清单一次列全——它们与望诊合起来，才是完整的采集动作。
问诊：十问清单，一条不漏
问诊最容易犯的错是想到哪问到哪，遗漏关键信息。前人编成《十问歌》："一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。"逐项展开：
| 问项 | 要问清什么 | 判读方向 |
|---|---|---|
| 寒热 | 怕冷还是发热，同时还是分开，何时明显 | 恶寒发热同见为表证；但热不寒为里热；但寒不热为里寒；寒热往来为邪在半表半里 |
| 汗 | 有汗无汗、出汗时间、部位、伴随感 | 无汗而散热郁；自汗多气虚阳虚；盗汗睡时出醒时止多阴虚；头汗、半身汗各有所指 |
| 头身 | 头痛部位（前额/两侧/后枕/巅顶）、身痛性质 | 前额痛多阳明、两侧痛多少阳、后枕连项多太阳、巅顶痛多厥阴；刺痛属瘀、重痛属湿、走窜属风 |
| 二便 | 便的形色气味频次，尿的清浊量次 | 便溏多脾虚湿盛，便秘分热结津亏气滞；小便清长属寒，短赤属热 |
| 饮食 | 食欲、食量、口味、渴与饮水 | 纳呆多脾胃虚或湿困；消谷善饥为胃火；口渴喜冷饮属热，渴不欲饮多湿，口泛清涎属寒 |
| 胸腹 | 胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹痛的喜按拒按 | 腹痛拒按属实（实证拒按），喜按属虚（虚证喜温喜按） |
| 耳目 | 耳鸣是暴发声大还是渐起声细 | 暴鸣声大多实（肝胆火），渐鸣声细多虚（肾精亏）；目昏多虚，目赤多热 |
| 睡眠 | 入睡难还是易醒，多梦与否 | 入睡难多心肝火旺或阴虚，易醒多心脾两虚，嗜睡多阳虚湿盛 |
| 旧病与原因 | 起病经过、既往病史、用药经过 | 起病急多为外感，渐起多为内伤；已服药物反应是重要的"前人验错"信息 |
问诊还有讲究：先听主诉，再按清单补漏，中途少打断；用患者的语言核对（"您说的心口堵，是指胃脘这里吗"），别拿术语轰炸患者——他要回应的是感受，不是概念。
闻诊：声音与气味
听声：语声高亢洪亮多属实热，低微断续多属虚寒；呼吸气粗声高多实证，气少息微多虚证；咳嗽要听咳声与痰——咳声重浊多实，咳声低微多虚，干咳无痰或痰少而黏多燥或阴虚；呃逆嗳气频作多气逆或食滞。嗅味：口气臭秽多胃热或食积，汗气腥膻、痰腥臭、便酸腐，各有对应；经带恶露的气味也在这张清单上。
切诊：脉诊的拆解法
脉诊最令初学者头疼的是二十八脉名目繁多。有效的方法是要素拆解：任何脉象都可拆成四个要素，先定要素再合成脉名——
- 脉位：浮（轻按即得，主表）对沉（重按始得，主里）。
- 脉率：迟（一息不足至，主寒）对数（一息五六至，主热）。
- 脉力：虚（举之无力，主虚）对实（应指有力，主实）。
- 脉形：粗细（洪对细）、紧张度（弦紧对濡缓）、流利度（滑对涩）、节律（结代促）。
拿到一个脉，先回答这四问，二十八脉就成了要素的组合题。比如：浮+数+有力，是浮数脉，表热证；沉+迟+无力，是沉迟弱象，里寒虚证。
三部九候：寸关尺的分区
腕后桡动脉处，掌后高骨定关，关前为寸，关后为尺。左手寸关尺候心、肝、肾，右手候肺、脾、命门（肾阳）。切脉要求"平息"：医者以自己的正常一呼一吸（一息）为节拍数脉的至数，一息脉来四五至为平脉，不足为迟，过之为数。
脉诊要素拆解会话
【脉象要素拆解会话】 给定指下感觉 → 逐要素判断 → 合成脉名与证候方向 例一：轻按即得，一息六至，应指有力，宽大流利 脉位→浮 脉率→数 脉力→实 脉形→滑 合成：浮数而滑 → 外感风热，或痰热在表未深入 例二：重按方得，一息三至，举之无力，形细 脉位→沉 脉率→迟 脉力→虚 脉形→细 合成：沉迟细弱 → 里寒而正气不足，多见于 阳虚里寒之候（须与病人体质基础对照） 例三：脉来缓，时一止，止无定数，节律不齐 节律→结脉（止无定数）→ 阴盛气结，或痰瘀阻滞 （对照：代脉止有定数，多属脏气衰微，更须警惕） 练习提示：四问回答不全时宁可写"脉沉、余待验"， 不要硬凑脉名——错误脉名比缺失记录更误导后续辨证。
按诊是切诊的另一半：肌肤按之凹陷不起为水肿；手足心热于手足背多内伤发热；腹部按之充实、疼痛拒按为实证，按之濡软、疼痛喜按为虚证；腹内包块推之不移、痛有定处多为癥积（瘀血痰积）。
问闻切三诊流程卡
⚠️ 常见坑：问诊诱导是采集数据的大敌。"是不是吃了凉的才疼的"这类问法，患者多半顺着点头，账就记歪了。正确问法是开放的："疼之前吃过什么、做过什么？"答案让他自己给。
脉证不合时的取舍
四诊合参偶尔会撞上"对不上账"的局面：症状一派热象，脉却迟缓；周身一派虚象，脉反而有力。古人给这种情况留了两条处理规则——舍脉从症与舍症从脉，本质是判断哪一条证据更接近本质。
舍脉从症：脉受干扰的因素多（运动、情绪、饮酒、药物都会即时改脉），症状的病史链更长时，取症状。例如患者高热、口渴、便秘一派实热，脉反沉迟，多半是热邪郁闭、气机不畅所致，定案仍从症状辨实热。舍症从脉：症状可能被掩盖或伪装（久病者对痛苦的耐受会模糊主观描述），脉象反映的气血状态难以伪装时，取脉。例如大失血患者面色苍白、语声尚清似无大碍，但脉芤而无力，即按虚证急治。
取舍不是二选一的动作，而是"先查冲突、再找解释"的流程：发现脉证不合，先排除生理性干扰（刚爬过楼、刚发过脾气），再考虑合病兼夹（真实病机可能是两条证据各说对了一半），最后才启用取舍规则。把冲突写进台账、连同解释一起交给复诊验证，比悄悄抹平冲突更负责。
本节要点回顾
- 十问是问诊的检查表：寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、旧病与起因，逐项过账防遗漏。
- 寒热汗便的判读价值最高：寒热定表里，汗与二便辨虚实寒热，是问诊的核心三问。
- 脉诊用要素拆解法：位、率、力、形四问合成脉名，二十八脉变成组合题；三部九候提供分部定位。
- 按诊补体内信息：水肿、发热表里、腹痛喜拒按、包块活动度，都是指下可验的硬证据。
- 问诊忌诱导、切脉忌硬凑：数据质量决定辨证上限，宁可记"待验"不记错账。
至此，四诊的采集动作全部完成，台账上已是满满一页原始记录。下一节做首诊归纳：把这些观察按表里、寒热、虚实、阴阳分好类，得出第一版判断。