6.2 皮肤、精神与康复：功能视角的三个科室

6.2 皮肤、精神与康复：功能视角的三个科室

本节摘要：皮肤、精神与康复三个科室的共同点是以「功能与主观体验」为管理对象。本节给皮疹的形态学描述法与重症皮肤病信号、精神科值班的安全观察框架、康复医学的功能评估维度——以及这三个视角如何反过来改善普通病区的值班质量。

（本节合并精神病学与医学心理学、康复医学主线。）这三个科室看似边缘，其视角却贯穿全院：每个病区都有皮肤问题（压疮、药疹）、心理问题（焦虑谵妄）与康复需求（术后功能恢复）。

皮肤：形态学是通用语言

皮疹描述有一套形态学词汇，掌握它就能把「身上起了东西」翻译成可传递的专业描述。层次从基础损害往上：斑疹（平的变色）、丘疹（隆起小于半厘米）、斑块、结节（更大更深）、风团（一过性隆起）、水疱与大疱（含液）、脓疱、囊肿；继发改变有鳞屑、糜烂、溃疡、结痂、抓痕、苔藓化。描述时按「分布 + 排列 + 形态 + 附加特征」组织：例如「躯干与四肢近端对称分布的、椭圆形的、沿皮纹排列的鳞屑性红斑」——这一句话就能让皮肤科医生在心里完成大半鉴别。

重症信号清单（值班看到即升级）：疼痛显著超出皮疹外观（感染性或大疱性疾病信号）、表皮大片剥脱或尼科利斯基征阳性（表皮坏死松解类，水与电解质加感染风险，按烧伤口对待）、发热伴全身弥漫性皮疹（药物超敏反应谱）、紫癜样损害伴血小板减少（血液学急症的脸）、面部弥漫肿胀累及口唇咽喉（血管性水肿，气道风险）。药疹值得单独记：几乎任何药都能引起任何皮疹，「新用药史」是皮疹问诊的第一问，重症药疹的停药窗口以天计。

精神：值班的安全观察框架

精神科病区的值班逻辑与综合病区不同——最要紧的观察对象不是仪器数字，而是行为与风险。固定三问：自伤自杀风险（既往史、当前意念表达、计划与工具可及性——直接询问自杀意念不会「提醒」病人，回避询问才会）、冲动与攻击风险（激越升级信号、约束与隔离的使用条件要按规范记录）、躯体共病（精神科病人的躯体症状常被归因于精神疾病而漏诊——「精神科病人的胸痛也是胸痛」）。值班还要懂药物侧写：抗精神病药的急性肌张力障碍与恶性综合征（高热、肌强直、意识障碍、肌酶升高——这是需要立即处理的急症）、锂盐的中毒早期表现（粗震颤、呕吐、意识改变）、抗抑郁药撤离综合征。躯体约束的每次使用都要记录理由、方式、时限与复评——既是伦理要求（7.1 节），也是法律要求（7.2 节）。

康复：功能是第五大体征

康复医学把「功能」提到与生命体征同级的观察高度。评估维度成体系：运动（肌力、关节活动度、平衡与步速）、日常生活活动能力（进食、洗漱、穿衣、转移、如厕——按独立程度分级）、吞咽与言语（卒中后必评，呛咳是肺炎入口）、认知与沟通、心理与社会参与。急性期治疗与康复的关系不是先后而是并行：卧床一天肌力流失的代价，老年病人的恢复要数倍时间偿还——「早期活动」因此成为很多急病病区的医嘱而非口号。查房时给康复病人写「功能医嘱」（每日坐起次数、步行距离、吞咽训练安排），与写药物医嘱同等正式。

一个跨科室视角的演算

场景：68 岁男性，脑梗后第七天，转出 ICU 进入康复期。
交接评估演算：
一、功能基线：发病前独立行走、生活自理 → 康复目标锚点
二、吞咽筛查：饮水试验呛咳 → 暂停经口进食，置鼻饲管，
   请言语治疗师评估，误吸性肺炎风险标记
三、皮肤检查：骶尾部压红未破 → 减压垫 + 每 2 小时体位轮换
   + 记录皮肤交接（压疮是最可防的功能杀手）
四、情绪筛查：情绪低落、否认疾病 → 卒中后抑郁风险，
   心理支持 + 专科评估预约
五、功能医嘱：每日三次床边坐起、平衡训练、
   患侧肢体的被动活动每次 20 分钟
六、家庭评估：老伴体力有限 → 出院前安排照护培训
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这个演算展示的是「功能视角」的完整落地：六个条目里没有一个传统药物医嘱，但每一条都直接影响病人的最终生活质量——这正是本节三个科室教给整本教程的东西。

图 6-2：皮损形态阶梯与重症信号板

压疮：分期与交接语言

压疮是普通病区每天都在发生的「皮肤事件」，分期决定处理：一期压红不褪色（减压与体位轮换）、二期表皮破损或水疱（减压加敷料）、三期全层皮肤缺损（专科敷料加营养评估）、四期累及肌肉与骨（专科团队接手）。交接的固定语言是「部位、分期、大小、基底颜色、渗液量」，再加一句「翻身执行的落实情况」——压疮的恶化几乎都是护理执行断裂的结果，记录执行才谈得上预防。久不愈合的压疮还要查营养：血清白蛋白与热量蛋白摄入直接决定愈合速度，皮肤问题常是营养问题的账单。

病区里被漏诊的抑郁

住院病人被漏诊最多的是抑郁：「不想动、吃不下、夜里早醒」常被归因于「生病都这样」。识别的抓手是与基础疾病不成比例的情绪低落、兴趣缺失、自责言语；筛查从两个问题开始（近两周是否情绪低落、是否对多数事物失去兴趣），阳性再请专科评估。问家属一句「他跟住院前比，话是不是少了很多」，往往比量表更早发现问题。肿瘤、卒中、透析病人是高发人群，6.4 节的姑息照护会再回到这条线——心理疼痛与躯体疼痛在照护里是并列的两条主线。

康复病区的「防二次损伤」夜班要点

康复期病人的夜间呼叫常是二次损伤：新装支具与矫形器的皮肤压迫点每班查看，麻木与疼痛是神经受压信号，不查明不能「再忍忍」；吞咽训练的呛咳要逐次留痕，频率上升是误吸风险升级的信号；膀胱训练与间歇导尿核对记录的容量与时间，超量潴留与感染都从记录异常开始。康复是长跑，夜班的任务不是加速，而是别让任何一晚的疏忽把前面几周的进度清零。

本节要点回顾

• 皮疹按「分布、排列、形态、附加」四要素描述，形态学词汇是通用语言。
• 重症皮肤信号：疼痛超外观、表皮剥脱、发热弥漫疹、紫癜、面部血管性水肿。
• 新用药史是药疹第一问；重症药疹停药窗口以天计。
• 精神科值班三问：自伤风险、冲动风险、躯体共病；直接询问自杀意念是安全做法。
• 恶性综合征与锂中毒是精神科药物急症；约束必须记录理由与复评。
• 康复评估五维度；急性期与康复并行，压疮与误吸是最可防的两个坑。

专科视角讲完，进入本章主线：肿瘤。下一节沿「防、诊、分期」三站展开。