8.1 淋巴结肿大之辨：淋巴瘤与白血病
8.1 淋巴结肿大之辨：淋巴瘤与白血病
淋巴结活检是"一步定生死"的标本：反应性增生与淋巴瘤的处理天差地别，而两者形态可以极其相似。本节把淋巴瘤诊断的思维框架打牢：先辨反应性与肿瘤性，再辨霍奇金与非霍奇金，最后按免疫表型与分子定位具体类型。第 1 章的 PCR 克隆性分析与第 3 章免疫病理在本节全部上岗。
会诊单：一个"不会消"的颈部淋巴结
28 岁男性，右颈部淋巴结无痛性肿大两个月，抗生素无效。活检：淋巴结结构部分破坏，滤泡间区扩大，可见散在双核大细胞，核仁明显呈"镜影细胞"（典型 RS 细胞），背景为淋巴细胞、嗜酸粒细胞、浆细胞与组织细胞的混合浸润，伴灶性坏死。免疫组化：大细胞 CD30 强阳性、CD15 阳性、PAX5 弱阳性，CD20 与 CD3 阴性（背景细胞阳性）。诊断：经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。本案展示了淋巴病理的第一课：诊断细胞常常只占少数，背景是"诊断生态"的一部分。
反应性还是肿瘤性：四步初筛
1 结构：被膜与滤泡结构保留否？淋巴窦消失否？ （反应性：保留；淋巴瘤：破坏） 2 细胞谱：单一细胞泛滥否？ （反应性：混合谱系；淋巴瘤：单一形态优势） 3 免疫表型：CD20/CD3比例与分布异常否？轻链限制性？ 4 克隆性：IgH/TCR重排PCR——单克隆峰支持肿瘤 （第1章技术复用；注意感染也可出现寡克隆）
发热、夜汗、体重下降（B 症状）与高龄、进行性增大是临床预警项，要写进病理-临床沟通记录。
霍奇金淋巴瘤：RS 细胞与它的生态
霍奇金淋巴瘤的特征不是肿瘤细胞本身，而是"少而显眼的大细胞+丰富的反应性背景"。诊断性细胞谱系：典型 RS 细胞（双核镜影）、单核霍奇金细胞、陷窝细胞（结节硬化型的签名——腔隙样胞浆）与爆米花细胞（结节性淋巴细胞为主型）。免疫表型：经典型 CD30+、CD15+、PAX5 弱阳；结节性淋巴细胞为主型则 CD20 强阳、CD30 阴性（实为 B 细胞肿瘤的独立类别）。EB 病毒（EBER 原位杂交）在部分经典型中阳性，是病因线索。分期决定治疗强度（I-II 期放化疗治愈率高），病理报告须写明亚型——结节硬化型的预后与淋巴细胞消减型截然不同。
非霍奇金淋巴瘤：按细胞系归档
NHL 按 B 细胞（占多数）与 T/NK 细胞分类，高频类型速查表：
| 类型 | 形态签名 | 免疫/分子 | 临床面 |
|---|---|---|---|
| 弥漫大 B 细胞淋巴瘤 | 大细胞成片，中心母/免疫母样 | CD20+、CD10/BCL6±、MYC/BCL2 双表达需报 | 侵袭但可治愈 |
| 滤泡性淋巴瘤 | 滤泡样结构、中心细胞+中心母细胞 | CD10+、BCL2+（异常）、t(14;18) BCL2 重排 | 惰性、反复复发 |
| 套细胞淋巴瘤 | 套区增宽/结节，细胞单一 | CyclinD1+、t(11;14) CCND1 | 中侵袭，老年 |
| 边缘区/MALT 淋巴瘤 | 边缘区细胞浸润上皮（淋巴上皮病变） | CD20+、CD5/CD10 阴性 | 胃 HP 相关，抗感染可退缩 |
| 伯基特淋巴瘤 | "星空"现象（巨噬细胞散在）、核分裂极多 | CD10+、MYC 易位 t(8;14)、Ki-67 近100% | 儿童颌骨/艾滋病，极快 |
| 浆细胞瘤/骨髓瘤 | 浆细胞片状、Russell小体 | CD38/CD138+、M蛋白 | 溶骨病变、肾损伤 |
| NK/T 细胞淋巴瘤（鼻型） | 血管中心性浸润、坏死显著 | CD56+、EBER+、细胞毒颗粒 | 鼻面中线破坏 |
| 蕈样霉菌病 | 表皮 Pautrier 微脓肿 | CD4+ T | 皮肤红斑到肿瘤期 |
读片习惯：先低倍看模式（结节性?滤泡性?弥漫?窦性?），再高倍看细胞，然后套餐免疫组化（CD20/CD3/CD5/CD10/BCL2/BCL6/CyclinD1/Ki-67），必要时 FISH 与流式。套细胞与滤泡性的鉴别全靠 CyclinD1 与 BCL2 重排；伯基特与 DLBCL 的界线靠 MYC/BCL2 状态（双打击淋巴瘤预后极差，必须检出）。
白血病与骨髓增殖性肿瘤
白血病的分型逻辑是"分化阻滞的位置"：急性白血病阻滞在原始细胞（髓系：M0-M7 传统 FAB 分型，现 WHO 以免疫表型与遗传学定义，如 APL 的 t(15;17) PML-RARA——维甲酸治疗的分子前提，是精准医学的开山案例）；慢性粒细胞白血病的 BCR-ABL t(9;22)（费城染色体）对应酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼——第 5 章癌基因理论的治愈级应用。慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）：外周血淋巴细胞增多+骨髓浸润+淋巴结小细胞弥漫，CD5+CD23+，是同一病的两种表现。骨髓增殖性肿瘤（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化）以 JAK2/CALR 突变为分子标志，终末期可转化为急性白血病或骨髓纤维化（干抽、网状纤维染色分级是骨髓活检读片基本功）。
结案与教训
颈部淋巴结案结案：经典型霍奇金淋巴瘤结节硬化型 II 期，化疗后完全缓解。教训：第一，淋巴结取材要完整、新鲜（留流式与分子），穿刺细针常不足以定型——取材方式在病理之前就决定了诊断上限；第二，淋巴瘤诊断是"形态+表型+分子"三合判决，任何单一证据都可被反例击破；第三，报告里 Ki-67、双打击、EBER 这些细节不是装饰，每一项都对应一个治疗分支。
会诊延伸：一张会"骗人"的反应性淋巴结
25 岁女性，颈部淋巴结肿大三周伴发热。镜下：淋巴滤泡增生显著，生发中心扩大，套区变薄，免疫母细胞散在，滤泡间区浆细胞增多，免疫组化 CD20 与 CD3 双系保留，Ki-67 生发中心高而滤泡间低，轻链染色呈多克隆。诊断：反应性滤泡增生（病毒感染相关，后续血清学证实传染性单核细胞增多症）。三个易混点逐一说清：滤泡大小形态多样、极性存在（明区暗区分布），与滤泡淋巴瘤的单调滤泡不同；CD10 与 BCL2 在生发中心呈生理性表达模式（BCL2 阴性的生发中心是良性的指纹）；CD21 染色显示滤泡树突细胞网络完整，网络破碎才提示肿瘤性侵犯。反应性并不"简单"，它是淋巴病理的一半考题。
自测清单
- 反应性与肿瘤性的四步初筛你能默写吗？克隆性检测的原理与陷阱是什么？
- 霍奇金淋巴瘤的诊断细胞谱系与免疫表型是什么？四型怎么区分？
- BCL2、CyclinD1、MYC、BCL6 各自出现在哪类淋巴瘤？双打击指什么？
- 慢性粒细胞白血病的分子标志与对应药物是什么？