8.2 乳腺与女性生殖系统：从增生到癌

8.2 乳腺与女性生殖系统：从增生到癌

乳腺病理的独特地位在于：它是分子分型直接改写治疗的样板——ER/PR/HER2/Ki-67 四项把乳腺癌切成治疗路径完全不同的亚型，病理报告因此成为肿瘤内科的处方依据。宫颈则是"癌变链可以被疫苗与筛查拦断"的公共卫生样板。本节把这两个系统走完，再加子宫内膜与卵巢的框架。

会诊单：一份改变治疗方案的免疫组化

47 岁女性，乳腺肿块穿刺。HE：浸润性导管癌（非特殊类型），癌细胞巢状浸润间质，伴中等程度异型与核分裂。免疫组化：ER 阳性 80%、PR 阳性 70%、HER2 免疫组化 2+，FISH 检测 HER2 无扩增、Ki-67 阳性 15%。结论：Luminal A 型乳腺癌。这份报告的每一个数字都通向治疗：内分泌治疗（他莫昔芬/芳香化酶抑制剂）主导，无需抗 HER2 靶向，化疗价值有限——病理报告在这里就是治疗方案的起点。

乳腺良性病变：先排除"过度诊断"

纤维囊性变（囊肿、大汗腺化生、纤维化）与纤维腺瘤（境界清楚、间质与上皮双相增生、推挤性边界）是最高频的良性诊断，不属于癌前病变。真正需要分级预警的是增生性病变谱系：普通型导管增生（UDH）→ 非典型导管增生（ADH）→ 导管原位癌（DCIS，高级别伴粉刺样坏死）→ 浸润性癌。DCIS 的本质是"癌在导管里、未破基底膜"（第 5 章预警链的乳腺版），治愈率接近百分之百，但漏诊或不恰当的扩大切除都各有代价。小叶原位癌现归为"小叶上皮内瘤变"，是风险标记而非必然前癌。

乳腺癌：分型即治疗

浸润性乳腺癌两大组织学类型：非特殊类型浸润性导管癌（占七成以上）与小叶癌（单行线状浸润、"靶环样"围绕导管的经典形态，E-cadherin 缺失/CDH1 突变，第 5 章 EMT 相邻机制）。分子分型四分法是报告核心：

Luminal A：ER/PR阳性、HER2阴性、Ki-67低 → 内分泌治疗
Luminal B：ER阳性、HER2阴性但Ki-67高；或HER2阳性
  → 内分泌±化疗±靶向
HER2过表达型：ER阴性、HER2阳性 → 化疗+曲妥珠单抗
三阴型：ER PR HER2全阴性 → 化疗为主，
  BRCA突变者可用PARP抑制剂；部分基底样型免疫治疗敏感
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HER2 判读按第 1 章讲过的 0/1+/2+/3+ 打分体系，2+ 必须 FISH 仲裁——这个流程是免疫组化规范化的全球样板。前哨淋巴结活检（第 5 章微转移话题）使多数患者免于全腋窝清扫。乳腺 Paget 病（乳头湿疹样改变，表皮内见透亮大细胞）是导管内癌成分延展至皮肤的信号，别当皮肤病放过。

宫颈：HPV 相关癌变链

宫颈癌的主叙事链：高危 HPV（16/18 型为主）持续感染 → E6/E7 癌蛋白使 p53 与 RB 失活（第 5 章机制复用）→ CIN1（低级别）→ CIN2/3（高级别）→ 浸润性鳞癌。病理任务是在活检与锥切标本上准确分级：CIN 的判读看异型细胞累及上皮的层次（下三分之一/下三分之二/全层），高级别病变治疗（锥切），低级别随访。p16 免疫组化在鉴别反应性改变与高级别病变中是标准辅助。腺癌与鳞腺癌占少数但筛查容易漏（腺体病变位置高），宫颈胃型腺癌等新型分类也在更新。HPV 疫苗与 TCT 筛查使这条链在人群层面可被拦断——病理医生在这个战场上的角色是"漏斗末端的质量守门员"。

子宫体与卵巢：雌激素与三大类

子宫内膜：增生性疾病按是否非典型分级——不伴非典型的增生（可逆，孕激素治疗）与非典型增生/子宫内膜样上皮内瘤变（癌前，手术为主）。子宫内膜样癌走"雌激素依赖 I 型"路径（PTEN 突变起步），浆液性癌走"p53 突变 II 型"路径（发生于萎缩内膜，侵袭性强，p53 弥漫强阳是免疫组化签名）——两型处理与预后迥异，分子分型（POLE 超突变/微卫星不稳定/低拷贝/高拷贝）正在进入常规。

卵巢肿瘤三大类框架（按细胞来源）：上皮性（浆液性、黏液性、透明细胞、子宫内膜样——最多见；高级别浆液性癌与 TP53 突变及输卵管伞端起源相关，BRCA 突变者预后反而对铂类敏感）、生殖细胞（畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤—— AFP 标志）、性索间质（颗粒细胞瘤——雌激素分泌、Call-Exner 小体，卵泡膜细胞瘤）。交界性肿瘤的概念（第 5 章）在卵巢用得最多：非破坏性间质浸润是良恶的分界。

结案与教训

乳腺案结案：Luminal A 型，内分泌治疗+区域放疗。教训：第一，乳腺报告的免疫组化数字要精确（百分比计数），"阳性"两个字不够用；第二，宫颈与乳腺都是筛查改变了疾病谱的器官——病理见到的越来越早，判读责任越来越细；第三，女性生殖系统的报告永远要写激素受体状态与分期要素，这份报告会被外科、肿瘤科、放疗科三方读取。

会诊延伸：一份 HER2 仲裁的全流程

42 岁女性，浸润性导管癌。免疫组化 HER2 结果 2+（中等完整个膜着色约 30%）——临界档，按规范启动荧光原位杂交仲裁。FISH 结果：HER2 信号簇状扩增，HER2/CEP17 比值大于 2.0，判读阳性。最终分型：HER2 阳性型，曲妥珠单抗加入方案。如果免疫组化 1+ 呢？阴性，不做 FISH。如果 3+？阳性，无需 FISH。这套 0/1+/2+/3+ 加 FISH 仲裁的阶梯，是乳腺病理全球标准化的样板——同样的阶梯也正在改写胃癌 HER2 与尿路上皮 HER2 的判读。数字背后是治疗权：着色差一个加号，靶向药的有无就改变一次。

自测清单

• 乳腺癌分子四分型的标志组合与治疗主线你能默写吗？
• 印戒样细胞在乳腺与小叶癌的关系是什么？E-cadherin 缺失怎么解读？
• CIN 分级与处理阶梯的对应关系是什么？p16 什么时候用？
• 子宫内膜样癌与浆液性癌的机制分型（I 型 II 型）对应什么突变与预后？

读片手记

乳腺穿刺与切除标本的"对表"纪律：穿刺诊断"恶性"者，切除标本必须回对穿刺灶（确认同一病变）；穿刺诊断"良性"而影像可疑者，要做穿刺-影像-病理三方会诊排除假阴性（穿刺可能取到邻近良性成分）。钙化灶的标本摄影定位是保乳手术的常规动作——钙化区是否切净，直接决定再切除与否。妇科病理的分期取材同理：内膜癌的肌层浸润深度要测最大深度并与肌层总厚对比，宫颈癌的宫旁与阴道切缘要逐一取材，这些数字就是分期本身。

乳腺报告还有一条不成文的规矩：新辅助治疗后的标本必须做全肿瘤床取材并地图式记录，残存肿瘤比例的百分数就是化疗疗效的病理考卷，粗略估计对不起患者走过的整个疗程。